大学単位による申込み

名称： 国試本番プレテスト
実施期間： 2018年12月1日〜2019年1月6日
金額： １名　9,000円（税込） Ｘ 人数
内容： ・第１１３回医師国家試験対策として最適の内容です。
場所： ２日間（それぞれ9:30開始〜18:30終了）での実施が基本となります。
注意事項： ・12/29〜1/3はマークシートの受け取りができません。
・お振込後のキャンセルは原則的にできません。
・お振込手数料は受験生様の負担にてお願いします。

 

下記のフォームに必要事項をご記入の上、「確認する」ボタンを押してください

申込み人数： 　名      予定
人数が未確定の場合、おおよその人数を入力し予定にチェックを入れてください。
受験票発券および個人成績表送付の際にお名前、ご住所が必要になります。
お申込み後の返信メールで詳細をお知らせします。
学校名：
模試担当者氏名： 　（姓）　　（名）
フリガナ　
（全角カナ）：		 （セイ）　（メイ）
メールアドレス： 　＠　
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予め「macmic.net」の指定受信設定をお願いします。
メールアドレス　
（再入力）：		 　＠　
確認の為に、再度メールアドレスを入力してください。
電話番号：
模擬試験実施日：
（例） 12/10、12/11、12/12
納入希望日：
（例） 12/8
支払予定日：
（例） 12/25
請求書：  必要
請求書が必要な場合はチェックを入れてください

問題と解説書のセット・受験票・成績表のお届け先

郵便番号： -
都道府県：
住所-1：
（例） 新宿区西新宿2-3-7
住所-2：
建物名・部屋番号等  
（例） 〇〇大学医学部 本館２０１

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