大学単位による申込み

名称: 国試本番プレテスト
実施期間: 2017年12月22日〜2018年1月12日
金額: 1名 9,000円(税込) X 人数
内容: ・第112回医師国家試験対策として最適の内容です。
場所: 2日間(それぞれ9:30開始〜18:30終了)での実施が基本となります。
注意事項: ・12/29〜1/3はマークシートの受け取りができません。
・お振込後のキャンセルは原則的にできません。
・お振込手数料は受験生様の負担にてお願いします。

 

下記のフォームに必要事項をご記入の上、「確認する」ボタンを押してください

申込み人数:  名      予定
人数が未確定の場合、おおよその人数を入力し予定にチェックを入れてください。
受験票発券および個人成績表送付の際にお名前、ご住所が必要になります。
お申込み後の返信メールで詳細をお知らせします。
学校名:
模試担当者氏名:  (姓)  (名)
フリガナ 
(全角カナ):
(セイ) (メイ)
メールアドレス:  @ 
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メールアドレス 
(再入力):
 @ 
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電話番号:
模擬試験実施日:
(例) 12/10、12/11、12/12
納入希望日:
(例) 12/8
支払予定日:
(例) 12/25
請求書:  必要
請求書が必要な場合はチェックを入れてください

問題と解説書のセット・受験票・成績表のお届け先

郵便番号: -
都道府県:
住所-1:
(例) 新宿区西新宿2-3-7
住所-2:
建物名・部屋番号等  
(例) 〇〇大学医学部 本館201

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